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汽车理赔工作的监督

汽车理赔工作的监督

  一、监督的目的

  理赔工作监督的目的是全面提高和确保保险产品的质量,强化保险公司内部的经营管理,提高公司和行业的总体水平。

  对于理赔案件的监督是保险经营管理的一个重要内容,由于保险合同是一种射悻合同,大多数的保险合同保险人提供的仅仅是一种承诺和保障,只有少数出险的保险合同保险人才真正履行补偿的义务,为此对于理赔工作的质量应予以充分的重视。一方面理赔工作是保险人实际履约的过程,是被保险人感受和体验保险产品使用价值的过程,无疑理赔工作的质量将形成被保险人对保险以及保险人的认识,对保险人的信誉将产生直接和重要的影响;另一方面理赔工作也是保险人控制经营风险的一个重要环节,严格地按照保险合同进行理赔是防止滥赔和骗赔、确保公平的一个重要的前提条件。同时,通过理赔还可以发现承保中可能存在的种种问题,并且可以有针对性地采取改进措施,这些对保险人的经营业绩将产生重要的影响。

  二、监督的原则

  (一)合法原则

  对于理赔工作的监督过程应遵照合法原则,保险合同是经济合同的一种,在合同的执行过程中关键是应严格按照法律和合同的有关规定执行。首先,应确保在合同的执行过程中符合国家的有关法律和法规,在汽车保险业务中应包括《合同法》、《保险法》和国家有关交通事故处理的有关法律和法规。其次,应严格按照保险合同的有关条款执行,因为合同对当事人而言就是法律,当事人双方应严格按照合同规定履行相应的义务。

  (二)公平原则

  公平原则是经济活动的基本原则,在保险合同的执行过程中,也应遵循公平原则。在我国由于被保险人的保障意识淡薄,往往不能很好地维护自身的合法权益,有时保险公司的工作人员从自身的利益出发,有意无意地利用了被保险人的这一缺陷,在理赔工作中任意降低赔付标准和水平,侵害了被保险人的利益。这种行为无疑是短视的和不公平的,从长远的角度看,这种现象将对我国的保险业产生极其不良的影响。

  (三)强化管理原则

  保险公司在经营过程中均制定了一系列管理制度和规定,但是,这些制度和规定的执行情况如何,大多数可以在理赔环节予以反映。承保工作的质量,包括条款的制定、费率的厘定和风险的评估等工作质量问题均将在理赔环节集中反映出来。同时,理赔工作的质量,包括理赔的正确性和时效性以及服务水平,更是理赔工作监督和管理的重要内容。通过对理赔工作的监督和管理,可以有效地强化保险公司的内部管理,提高产品质量和服务水平。

  (四)改善经营原则

  保险公司是以经营风险为主业的机构,其生存和发展的前提条件是对于风险的科学经营和管理。对理赔工作的监督和管理,可以确保保险公司经营的科学性和目的性,能够通过理赔工作及时地发现经营中存在的问题,包括价格确定和业务管理。同时,一旦经营出现了问题,也可以通过对理赔工作的监督和管理及时予以研究和分析,并制定相应的对策及时地调整经营策略,确保经营的稳定。

  三、监督的方式

  监督可以采用外部监督和内部监督两种模式。

  (一)外部监督

  监督的外部模式即通过保险监督管理委员会或者行业公会(协会)的监督,也包括委托外部的审计机构对自身的业务进行专项审计,有的保险公司还委请社会人士对公司的经营情况进行监督。

  外部监督的优点是能够保证监督的透明度,真正形成压力。同时能够在消费者心目中塑造良好的企业形象,增强消费者对企业的信心和信任。

  (二)内部监督

  监督的内部模式则是通过在保险公司内部建立监控和管理体系,通过业务、财务和审计,定期和不定期的检查和监督,建立保险公司内部的监督和管理机制。业务部门是进行汽车保险业务的经营和管理部门,同时,也是制定规则的部门,有时甚至是承受经营成果的部门。所以,业务部门对于业务的监督和管理专业性较强,具有责任和利益的双重压力。但是,从另一个角度看,这种监督和管理可能存在“护短”和维护“小团体利益”的现象。通过财务和审计部门对于汽车保险业务进行监督和管理是十分必要的。通过财务数据的采集和分析,可以从经营成果、成本结构等宏观方面了解和控制经营情况,审计部门可以结合年终、专项和离任审计等形式,对汽车保险经营的一个局部进行深入的审计,从而了解经营中可能存在的问题,包括个性和共性两个方面的问题。

  四、赔案的周期

  (一)赔案周期及其法律规定

  赔案周期,即保险事故案件处理的周期,原则上是指从保险事故发生到保险公司向被保险人支付赔款的期间。

  整个案件的处理过程又可以分为事故的外部处理期间和保险公司内部处理期间。

  (1)外部处理期间,是指一个作为保险事故的交通事故的处理周期,或者说是有关部门对于一起交通事故的处理期间。

  (2)内部处理期间,是指保险公司在接到被保险人提供的索赔资料之后,进行理算和处理的周期,这个周期主要取决于保险公司的内部管理水平。

  根据我国《保险法》第24条的规定:“保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后,应当及时作出核定,并将核定结果通知被保险人或者受益人;对属于保险责任的,在与被保险人或者受益人达成有关赔偿或者给付保险金额的协议后10日内,履行赔偿或者给付保险金义务。”根据上述规定,保险公司理赔的时限为10天。但是,从字面上理解这个“10天”的起点是“达成协议”之后,所以,时限计算的起点是保险公司与被保险人达成赔偿协议的时点。在对于时限的认定问题上存在着两方面的问题:一是被保险人方面,有的被保险人片面理解时限的规定,甚至认为时限的起点是出险的时刻;二是保险公司方面,有的保险公司的理赔经办人员用“达成协议”作为推诿的“挡箭牌”。

  从汽车保险业务的客观实际上看,时限的起点应当是被保险人向保险公司提供了全套索赔单证。保险公司的理赔人员在接受了被保险人提供的全套索赔单证之后,就应向被保险人签发接收单证的凭证,并以此作为计算时限的依据。

  (二)影响赔案周期的因素

  影响赔案处理周期的因素主要有外部因素和内部因素。

  (1)外部因素通常是指非保险公司的因素,主要是交通事故处理部门的处理周期。因为在交通事故的处理过程中包括对责任的认定和对损失的认定。责任认定较为简单,主要对事故现场进行认真地调查,参照有关的法律和法规就可以进行。而对损失的认定往往就复杂得多,这也是目前制约交通事故处理周期的主要因素。交通事故的损失一般分为两部分:车辆损失和人身伤亡。事故车辆的修理本身需要一定的时间,而有的车辆在修理过程中需要采购大量的零配件。目前,制约修理工期的主要因素是,一些进口车辆等待从外地购买甚至国外进口配件的时间。人身伤亡的损失认定则需要待伤员痊愈出院后才能最后确定,有的重伤员的痊愈需要数个月,甚至1年以上的治疗和康复期,而只有待这些伤员痊愈出院之后才能确定医疗费用和伤残程度。所以,这些外部因素常常在相当大的程度上制约了保险事故处理的周期。

  (2)内部因素则是指保险公司在接到被保险人提供的索赔资料之后进行内部理赔、核赔和划付赔款的过程。影响保险公司内部因素的主要原因有保险公司的内部管理水平和从业人员的综合素质,保险公司内部应建立有效的管理机制,包括内部各个环节的工作时限制度,监督和责任追究制度。同时,应当注意提高理赔人员的业务技术水平,避免由于这些人员的技术因素导致效率降低,还要加强对理赔人员职业道德的培养,增强服务意识。

  (三)赔案周期控制的意义

  保险公司对案件处理周期的控制具有十分重要的意义。首先,通过对案件处理周期的控制,可以确保其经营活动的合法性,避免合同纠纷和诉讼。理赔工作是保险合同执行过程中的关键环节,也是保险人履约的重要内容。如果保险公司不能按照法律和合同的有关规定进行理赔,势必构成保险公司的违约,甚至违法。其次,由于保险合同的射悻特点,被保险人是通过少数的案件处理认识和了解保险公司的,所以,对这些案件的处理将直接影响到保险公司的信誉。而信誉对于保险公司的意义远远不同于一般的企业,它事关保险公司的生存与发展。

  五、未决赔案的管理

  (一)未决赔案管理的意义

  未决赔案是指已经发生的保险责任范围内的由于各种原因尚未赔付结案的案件。

  保险公司在经营过程中出现和存在一定数量的未决赔案是正常的,但这并不意味着所有未决赔案的存在都是正常的。保险公司应当加强对未决赔案的管理,通过管理可及时了解动态,掌握经营的情况,提高保险公司经营决策的准确性。同时,通过对未决赔案的管理可以提高服务质量和服务水平,体现公司的管理能力和竞争优势。

  (二)未决赔案的管理程序

  未决赔案的管理包括立案、撤案和结案3个环节。

  (1)加强对立案的管理。有的公司将报案等同于立案,这是造成未决赔案管理混乱的一个原因。因为,有许多报案由于种种原因最终没有立案,如错报、不属于责任范围、因免赔额或者安全奖励因素放弃索赔等。

  (2)加强对撤案的管理。即使立案之后,仍可能由于种种原因而没有进行索赔或者处理,在这种情况下应说明原因,及时将已经立案的案件撤消。

  (3)加强对结案的管理。在案件处理结束之后,应将有关资料统计归档并核销立案。

  对于未决赔案管理的关键是确保以上3个环节的资料统一、准确和及时,在可能的情况下,应采用专人负责的方式,及时地将有关资料统计并录入电脑。通常,应在每个月对未决赔案进行一次统计分析,并将统计分析的情况上报有关部门。

  (三)未决赔案的原因分析

  对于未决赔案进行统计分析的目的是要了解存在未决赔案的数量和原因。未决赔案的原因通常可以分为两类:一类是正常原因造成的未决赔案;另一类是非正常原因造成的未决赔案。

  应注意加强对非正常原因造成的未决赔案的分析。非正常原因有外部因素和内部因素,但主要是内部因素,这些因素包括管理方面的问题,技术方面的问题以及服务质量方面的问题。

  分析的目的是要了解造成案件非正常未决的原因,以便有针对性地开展工作,解决这些问题,降低非正常未决赔案的比例。

  六、内控制度

  保险公司可以通过内部控制制度实现对理赔工作的监督,确保理赔工作的质量。这些内部控制制度包括:定期检查制度、专项检查制度、案件回访制度和客户满意度调查制度等。

  (一)定期检查制度

  定期检查制度即由公司内部的职能部门定期对经营单位进行全面的业务综合检查,检查的内容包括理赔工作的各个方面,如查勘检验工作、案件理算工作、案件管理工作和赔款支付工作等,目的是定期了解经营单位的经营情况,发现经营过程中存在的问题,尤其是普遍存在的问题,以便研究对策,解决存在的问题。

  (二)专项检查制度

  专项检查制度是根据在经营过程中发现的问题,对于某一类工作或者问题进行专门的检查,以了解问题存在的范围和影响程度,并针对这些问题研究解决的办法。

  (三)案件回访制度

  案件回访制度是针对某些特定的客户群,或者特殊类型的案件,在理赔工作结束后对他们进行回访,目的是了解这些特定群体和个体的被保险人对保险人理赔工作的意见和建议以及对于保险的需求,以便有针对性地改进理赔服务。

  (四)客户满意度调查制度

  客户满意度调查制度是指定期或不定期通过对被保险人进行问卷调查的方式,全面了解被保险人对保险公司各个方面工作的满意程度。被保险人对于保险公司理赔服务的满意程度应作为问卷调查的一个主要方面。通过发放问卷和回收,并对回收的问卷进行统计和分析,可以了解理赔工作中存在的主要和突出的问题以及产生这些问题的原因,以便有针对性地提出改进措施,改善服务水平。

来源:人民交通出版社

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